ACE 설문은 응답자가 18세 이전에 신체적·성적·정서적 학대, 부모의 물질사용·수감·정신건강 문제, 가정폭력 노출 등을 경험했는지 묻는 방식으로 출발했다. 이후 신체적·정서적 방임과 부모의 이혼·별거가 추가된 10문항 버전이 발표되었고, 기본적인 측정 구조는 비교적 일관되게 유지되었다. 이러한 일관성은 단순한 기술적 편의 이상의 의미를 지닌다. 같은 개념을 비슷한 문항으로 측정해야 시대와 지역, 사회집단이 다른 연구들을 하나의 증거 체계 안에서 비교할 수 있기 때문이다. 다만 ACE 점수는 경험의 개수를 합산하는 지표이므로, 각 사건의 강도·지속기간·발생 시점이나 개별 경험의 질적 차이를 모두 반영하는 것은 아니다. ‘네 가지 이상’이라는 범주도 누적 노출이 많은 집단을 비교하기 위한 분석적 구분이지, ACE가 세 가지에서 네 가지로 늘어나는 순간 위험이 질적으로 달라진다는 임상적 경계선은 아니다. 또한 ACE를 경험했다고 해서 모든 사람에게 동일한 문제가 발생하는 것도 아니다. 이 리뷰가 소개하는 기존 연구에 따르면 안전하고 안정적인 가족·지역사회 관계와 사회적 지지는 ACE의 부정적 영향을 완충할 수 있다. 따라서 ACE 누적 점수는 위험 노출을 간결하게 나타내는 지표이지, 개인의 미래를 결정하는 운명적 진단으로 이해해서는 안 된다.

연구진은 1998년 1월부터 2021년 8월까지 Medline, PsycINFO, Embase에 수록된 연구를 검색했다. 최초 검색에서 12,422건의 문헌이 확인되었고, 선별 전 502건을 제거한 뒤 11,920건의 제목과 초록을 검토했다. 이 가운데 4,656건의 원문이 포함 가능성 평가를 받았으며, 최종적으로 22개국의 206개 연구에서 나온 208개 표본 추정치가 포함되었다. 전체 참여자는 546,458명이었다. 연구 수와 표본 추정치 수가 다른 것은 일부 연구가 하나보다 많은 표본 추정치를 제공했기 때문이다. 원문 단계에서 제외된 문헌은 4,450건이었다. 가장 흔한 제외 사유는 분석에 사용할 수 있는 ACE 개수별 유병률을 보고하지 않았거나, 연구진이 정한 ACE 도구와 다른 측정을 사용한 경우였다. 학대·방임만 측정하거나 가정기능 문제만 측정한 연구, 질적 연구, 표본이 중복된 연구, 문항 수가 6개 미만 또는 12개를 초과한 연구, 아동 표본 및 비영어 문헌도 제외되었다. 이는 검색 결과 중 관련성이 있어 보이는 모든 연구를 단순히 합친 것이 아니라, 누적 ACE 유병률을 비교할 수 있도록 결과변수와 측정 범위를 엄격하게 맞추었다는 뜻이다. 동시에 이러한 선택은 ACE를 더 넓거나 다른 방식으로 정의한 연구의 증거가 종합에서 빠졌음을 의미한다. 포함 조건은 성인 표본에서 8문항 또는 10문항 ACE 설문과 유사한 도구를 사용하고, ACE 개수별 유병률을 보고하며, 영어로 출판된 연구일 것이었다. 연구 선별, 자료 추출, 질 평가에는 복수의 코더가 참여했으며 불일치는 합의를 통해 해결했다. 메타분석은 ACE를 0개, 1개, 2개, 3개, 4개 이상이라는 다섯 범주로 구분해 각 범주의 통합 유병률을 추정했다. 극단적으로 낮거나 높은 비율의 분산을 안정화하기 위한 통계적 변환을 적용했고, 연구 간 차이는 이질성 통계량으로 평가했다. 이어 성별, 연령, 지역, 인종·민족, 가구소득, 주거 상태, 정신건강 및 물질사용 이력, 범죄·사법체계 관련 이력, 측정 방식과 연구의 질이 ACE 분포를 조절하는지 분석했다. 조절분석에서는 집단별 절대 유병률과 함께 메타분석 모형에서 산출한 비율형 지표도 제시했다. 이 지표에서 1은 해당 조절변수와 ACE 범주 사이에 차이가 없다는 기준을 뜻하고, 1보다 크거나 작은 값은 차이의 방향을 나타낸다. 다만 이는 집단별 원자료의 백분율을 단순히 나눈 값이나 퍼센트포인트 차이가 아니므로, 절대 유병률과 구분해 읽어야 한다. 절대 유병률은 ‘각 집단에서 얼마나 흔한가’를 보여주고, 비율형 지표는 ‘분포 차이가 어떤 방향으로 나타나는가’를 모형 수준에서 평가한다. 여기서 조절분석은 서로 다른 연구 표본의 유병률을 비교한 것이다. 방법론적 배경으로 말하면, 이러한 연구 간 비교는 개인 수준의 인과효과를 직접 추정하는 분석과 다르다. 예를 들어 정신건강 문제 이력이 있는 표본에서 ACE가 더 흔하다는 결과만으로 ACE가 해당 문제를 단독으로 유발했다고 결론 내릴 수는 없다. 두 현상의 발달적 경로, 매개요인과 공통 원인은 별도의 종단연구를 통해 검토해야 한다.

통합 추정 결과, ACE를 전혀 보고하지 않은 성인은 39.9%였고 95% 신뢰구간은 29.8~49.2%였다. 한 가지 ACE를 보고한 비율은 22.4%(14.1~30.6%), 두 가지는 13.0%(6.5~19.8%), 세 가지는 8.7%(3.4~14.5%), 네 가지 이상은 16.1%(8.9~23.5%)였다. 이를 달리 표현하면 성인 열 명 중 약 여섯 명이 적어도 한 가지 ACE를 보고했고, 약 여섯 명 중 한 명은 네 가지 이상의 ACE를 보고한 셈이다. 이는 아동기 역경이 일부 소수에게만 나타나는 드문 현상이 아니라는 것이 이 리뷰의 가장 기본적인 결론이다. 신뢰구간은 통합 추정치의 불확실성을 보여준다. 특히 ACE가 0개이거나 4개 이상인 범주의 구간이 넓다는 사실은 하나의 백분율만 제시할 때보다 통합 추정의 불확실성이 크다는 점을 분명하게 드러낸다. 따라서 39.9%와 16.1%는 정확히 고정된 세계 인구의 비율이라기보다, 포함된 연구들을 바탕으로 산출한 중심적 추정치로 이해해야 한다. 실제로 ACE가 0개이거나 4개 이상인 범주에서는 연구 간 이질성이 중간 정도로 나타났다. 즉, 여러 역경이 전혀 없거나 다수 중첩되는 비율은 표본과 맥락에 따라 상당히 달라졌다. 반면 1개부터 3개까지의 범주에서는 이질성이 상대적으로 작았다. 따라서 통합 유병률은 모든 국가와 집단에 동일하게 적용되는 고정값이라기보다, 포함된 다양한 연구들을 종합한 평균적 기준점으로 읽어야 한다.

이 리뷰의 핵심 기여는 네 가지 이상의 ACE가 특정 집단에 집중된다는 점을 보여준 것이다. 일반적인 통합 추정치는 16.1%였지만, 주거가 불안정해 집이 없는 사람들의 표본에서는 59.7%, 물질남용 또는 중독 이력이 있는 표본에서는 55.2%, 정신건강 문제 이력이 있는 표본에서는 47.5%, 저소득 가구 표본에서는 40.5%로 추정되었다. 연구진은 저소득, 무주거, 정신건강 문제, 물질사용·중독 이력에 따른 차이에 강한 증거가 있다고 평가했다. 이러한 격차는 네 가지 이상이라는 고위험 범주만이 아니라 ACE가 전혀 없는 범주에서도 반대 방향으로 나타났다. 전체적으로 ACE가 0개인 비율은 39.9%였지만, 저소득 가구 표본에서는 17.4%, 무주거 표본에서는 11.6%, 물질사용·중독 이력 표본에서는 15.8%, 정신건강 문제 이력 표본에서는 15.0%였다. 다시 말해 일부 집단에서는 다수 ACE가 흔할 뿐 아니라 어떠한 ACE도 보고하지 않은 사람이 드물었다. 이는 불평등이 분포의 최상단인 ‘4개 이상’에만 국한된 것이 아니라, 전체 분포가 무경험 상태에서 누적 경험 상태 쪽으로 이동한 양상으로 나타남을 보여준다. 비율형 조절지표에서도 이러한 분포 이동이 확인되었다. 저소득 가구의 경우 ACE 0개 범주에서는 0.85, 4개 이상 범주에서는 1.21이었고, 무주거 표본에서는 각각 0.80과 1.38이었다. 물질사용·중독 이력 표본은 0.83과 1.34, 정신건강 문제 이력 표본은 0.82와 1.27이었다. 반면 ACE 2개 범주의 지표는 이들 집단에서 대체로 1에 가까웠다. 이는 모든 ACE 범주의 비율이 똑같이 높아진 것이 아니라, 무경험과 다수 누적이라는 분포의 양쪽 끝에서 차이가 특히 선명했다는 뜻이다. 다만 이 수치는 모형에서 산출된 상대적 지표이므로, 예컨대 1.38을 38퍼센트포인트의 차이로 해석하거나 개인의 위험 증가율로 곧바로 번역해서는 안 된다. 이들 집단에 활용된 증거의 양은 동일하지 않았다. 저소득 가구에 관한 분석에는 32개의 표본 추정치가 사용된 반면, 무주거 표본은 7개, 물질사용·중독 이력 표본은 11개, 정신건강 문제 이력 표본은 10개였다. 네 가지 이상 ACE의 신뢰구간도 무주거 표본에서는 56.8~62.4%로 비교적 좁았지만, 정신건강 문제 이력 표본에서는 34.4~60.7%로 넓었다. 따라서 높은 유병률이라는 일관된 방향은 중요하지만, 신뢰구간의 폭만으로 증거 기반의 대표성을 판단해서는 안 된다. 신뢰구간이 좁더라도 연구 수가 적거나 특정 환경의 표본에 집중되어 있다면 다른 집단으로의 일반화 문제가 자동으로 해소되는 것은 아니다. 인종·민족별 격차도 관찰되었다. 네 가지 이상 ACE의 추정치는 백인 표본에서 12.1%, 아시아계 표본에서 5.6%였던 데 비해 흑인 표본에서는 21.5%, 라틴계 표본에서는 25.6%, 원주민·아메리카 원주민 표본에서는 40.8%였다. ACE가 0개인 비율도 아시아계 표본에서는 51.3%, 백인 표본에서는 43.4%였지만 흑인 표본에서는 33.2%, 라틴계 표본에서는 28.6%, 원주민·아메리카 원주민 표본에서는 20.6%였다. 비율형 지표에서도 라틴계와 원주민·아메리카 원주민 표본은 ACE 0개 범주에서 각각 0.91과 0.88, 4개 이상 범주에서 각각 1.09와 1.20으로 반대 방향을 보였다. 아시아계 표본에서는 4개 이상 범주의 지표가 0.89였다. 절대 유병률이 집단별 격차의 규모를 보여준다면, 이러한 지표는 분포가 어느 쪽으로 이동했는지를 보완적으로 보여준다. 특히 원주민·아메리카 원주민 표본과 백인 또는 아시아계 표본의 차이에 대해서는 비교적 좋은 증거가 제시되었다. 다만 원주민·아메리카 원주민 표본의 네 가지 이상 ACE 추정치는 신뢰구간이 23.1~59.8%로 넓어 정확한 크기에는 상당한 불확실성이 있다. 더욱이 인종·민족 범주는 개인의 본질적 특성을 뜻하지 않는다. 저자들은 서구 사회의 역사적 억압, 구조적·경제적 불평등, 차별과 빈곤이 ACE의 발생과 세대 간 지속에 관여할 수 있다는 구조적 해석을 제시한다. 이는 저자들의 해석이며, 이번 메타분석 자체가 각각의 구조적 기제를 직접 검증한 것은 아니다. 또한 집단별 점추정치의 크기나 신뢰구간의 겹침 여부만으로 조절효과의 존재를 판정해서는 안 되며, 연구진이 수행한 공식적인 조절분석과 증거 강도 평가를 함께 보아야 한다. 성별, 지역, 범죄·사법체계 관련 이력에 대해서는 일부 차이가 관찰되었지만 증거의 강도가 동일하지 않았다. 예를 들어 네 가지 이상 ACE의 추정치는 여성 표본에서 17.5%, 남성 표본에서 14.3%였으며, 북미 표본에서는 16.9%, 유럽 표본에서는 5.6%였다. 그러나 북미와 유럽 이외 지역의 추정치는 11.3%였고 신뢰구간은 0.5~25.2%로 매우 넓었다. 범죄·사법체계 관련 이력 표본의 추정치도 31.8%였지만 신뢰구간은 17.0~48.8%였다. 지역별 자료의 수가 크게 불균형하므로 점추정치의 서열만으로 지역 차이를 단정하기 어렵다. 연령과 연구의 질에 따른 차이는 대체로 미미했다. 네 가지 이상 ACE의 추정치는 평균 이하의 연구 질에서 16.3%, 평균 이상의 연구 질에서 15.3%였고, 관련 비율형 지표도 1에 가까웠다. 설문 방식의 추정치는 15.8%, 다른 측정 방식은 19.8%였지만 후자의 신뢰구간이 더 넓었으며, 조절분석에서 측정 방법에 관한 증거도 약했다. 따라서 모든 조절변수를 동일한 확실성으로 해석해서는 안 되며, 이 리뷰가 ‘강한 증거’, ‘좋은 증거’, ‘일부 증거’, ‘약한 증거’를 구분한 점을 유지할 필요가 있다.

ACE 연구의 대표적인 설명 틀은 생애과정 관점이다. 이 관점에서는 아동기의 심각하고 지속적인 스트레스가 뇌 발달과 스트레스 조절 체계, 인지·정서·사회적 기능에 영향을 주고, 이후 물질사용이나 흡연 같은 건강위험 행동과 정신건강 문제를 거쳐 만성질환과 조기 사망 위험으로 이어질 수 있다고 본다. 신경발달의 교란, 후성유전적 변화, 스트레스 반응 체계의 재조정 등이 가능한 생물학적 기제로 제안되어 왔다. 정서조절의 어려움은 ACE와 위험한 물질사용 사이를 연결할 수 있는 심리적 경로로도 제시된다. 이러한 생애과정 설명과 앞서 제시된 구조적 설명은 반드시 서로 경쟁하는 관점은 아니다. 생애과정 관점이 아동기의 노출이 이후 결과와 어떻게 연결될 수 있는지를 시간적·발달적 수준에서 묻는다면, 구조적 관점은 왜 그러한 노출이 특정 사회집단에 더 집중되는지를 묻는다. 전자는 역경 이후의 ‘하류’ 경로에, 후자는 역경 노출을 배분하는 ‘상류’ 조건에 상대적으로 초점을 둔다. 개인 수준의 발달 경로와 집단 수준의 불평등 분포는 서로 다른 분석 수준의 질문이며, 하나의 설명만으로 다른 수준의 현상을 대신할 수 없다. 정신건강 문제나 물질사용 이력이 있는 표본에서 다수 ACE가 집중된 결과는 생애과정 가설과 양립할 수 있지만, 그 자체가 해당 경로를 검증한 것은 아니다. 이 논문이 직접 수행한 것은 건강 결과에 대한 인과효과 분석이 아니라 ACE 유병률의 종합과 집단 간 비교이기 때문이다. 임상적 특성을 기준으로 구성된 표본에는 표본선정의 영향도 있을 수 있으며, ACE와 성인기 문제에는 소득, 교육, 사회적 지지, 주거 환경 같은 매개요인이나 공통 원인이 함께 관련될 수 있다. 따라서 생물학적·심리적 기제와 구조적 불평등의 구체적 작동 경로는 별도의 종단연구를 통해 검토해야 한다. 보호요인 역시 중요하다. 이 리뷰가 인용한 연구에서는 가족과 지역사회의 안전하고 안정적인 관계, 이웃 간 신뢰와 지원 같은 집합적 효능감이 ACE와 성인기 관계 갈등의 연관성을 완화할 수 있었다. 이는 ACE의 영향이 불가피하지 않으며, 위험 노출 이후에도 개인과 환경의 자원을 통해 더 나은 결과가 가능하다는 점을 보여준다.

가장 큰 강점은 유사한 ACE 설문을 사용한 연구만 포함해 측정의 비교 가능성을 확보했다는 점이다. 12,000건이 넘는 검색 결과에서 단계적인 선별을 거쳐 최종 포함 연구를 결정했고, 원문 확보 대상으로 분류된 문헌은 모두 검토했다. 또한 20만 명이 넘는 단일 국가 조사보다 훨씬 큰 규모의 국제 자료를 종합했고, 다양한 사회·경제·임상적 특성에 대한 조절분석을 실시했다. 연구 하나씩을 제외해 결과가 달라지는지 확인한 민감도 분석에서도 특정 연구가 전체 결과를 과도하게 좌우한다는 증거는 제한적이었다. 출판편향의 징후는 ACE 0개 범주에서만 관찰되었다. 반면 엄격한 선별은 비교 가능성을 높이는 동시에 리뷰가 다루는 ACE의 범위를 좁혔다. 분석 가능한 유병률이 없거나 연구진이 정한 ACE 측정과 일치하지 않아 제외된 문헌이 많았고, 학대·방임 또는 가정기능 문제만을 다룬 연구도 포함되지 않았다. 특히 측정 일관성을 위해 6문항 미만 또는 12문항 초과 도구를 사용한 연구를 제외했기 때문에, 더 넓은 형태의 아동기 역경을 측정한 연구는 반영되지 않았다. 이는 제외된 연구가 질적으로 열등하다는 의미가 아니라, 이번 메타분석의 비교 기준과 맞지 않았다는 의미다. 영어 출판물만 포함했다는 점도 언어 편향의 가능성을 남긴다. 무엇보다 206개 연구 가운데 172개가 북미에서 수행되었고, 유럽 연구까지 합치면 전체의 90%를 넘었다. 아시아, 아프리카, 남미, 카리브해, 호주·뉴질랜드의 자료는 매우 적었다. 저소득·중간소득 국가의 연구도 부족했고, 이들 국가에서 보고된 네 가지 이상 ACE의 비율은 변동 폭이 매우 컸다. 따라서 논문이 ‘글로벌’ 종합을 목표로 했더라도 실제 증거 기반은 북미와 유럽에 크게 치우쳐 있다. 지역별 점추정치뿐 아니라 신뢰구간의 폭이 크게 다른 것도 이러한 증거 불균형을 반영한다. 성소수자 및 다양한 성별 정체성을 가진 집단에 관한 연구가 너무 적어 관련 조절효과를 충분히 평가하지 못했다는 한계도 있다. 더불어 ACE는 성인이 과거 경험을 회고해 보고하는 경우가 많으므로 기억과 공개 의향의 영향을 받을 수 있다. 집단별 비교 역시 개인자료를 동일한 모형에서 분석한 것이 아니라 서로 다른 연구 표본을 비교한 결과가 많다. 이러한 한계들은 전체 결론을 무효화하지는 않지만, 제시된 수치를 각 국가와 집단의 정확한 대표값이나 개인 수준의 효과로 간주해서는 안 된다는 점을 보여준다.

저자들이 제안하는 대응은 크게 보편적 예방, 표적 예방, 역경 경험 이후의 개입으로 나눌 수 있다. 보편적 예방은 소득불평등 완화, 사회복지 확대, 감당 가능한 교육에 대한 접근, 양질의 일자리, 유급 부모휴가와 가족친화적 노동정책처럼 가족의 사회적·물질적 자원을 강화하는 접근이다. 이는 아동기 역경을 개인이나 부모의 문제로만 보지 않고 사회정책의 대상으로 이해하는 관점이다. 표적 예방은 위험이 높은 가족을 대상으로 가정방문과 부모 코칭 등 근거 기반 프로그램을 확대하는 것이다. 역경이 이미 발생한 이후에는 정신건강, 물질사용, 주거 및 관계 문제에 대한 후속 지원이 필요하다. 다수 ACE가 저소득, 무주거 및 임상적 어려움을 경험한 표본에 집중된 결과는 보편적 자원 확대와 표적 지원을 병행할 필요성을 뒷받침한다. 다만 이러한 집단 차이는 개인을 자동으로 고위험군으로 판정하는 규칙이 아니라, 자원이 필요한 사회적 조건을 파악하기 위한 인구 수준의 근거로 활용해야 한다. 의료와 복지 현장에서 ACE를 선별하는 접근에는 주의가 필요하다. 짧은 만남에서 과거 경험을 질문하고도 공개 이후 제공할 자원이 없다면 오히려 피해 경험을 축소하거나 재외상화할 위험이 있다. 특히 누적 점수나 ‘네 가지 이상’이라는 범주를 임상적 진단처럼 사용해서는 안 된다. 이 때문에 저자들은 선별이 선택적이어야 하고, 반드시 트라우마 인지 실천과 결합되어야 한다고 설명한다. 트라우마 인지 실천은 종사자가 역경의 영향을 이해하고, 관련 징후를 알아차리며, 신뢰 훼손과 재외상화를 피하도록 업무를 구성하는 접근이다. 다만 이러한 접근의 효과가 소아의료, 학교, 사법체계 등 여러 환경에서 충분히 확립된 것은 아니므로 추가 평가가 필요하다.