정신의학과 철학의 관계는 오래되었다. 질병의 본질, 진단 개념의 타당성, 질병이 인격과 책임에 미치는 영향은 고대부터 논의되었으며, 근대 이후에는 과학의 발전과 함께 새로운 형태의 문제가 되었다. 정신과 의사이자 철학자인 카를 야스퍼스는 정신병리를 연구할 때 원인에 대한 설명과 개인의 의미 경험에 대한 이해가 모두 필요하다고 보았고, 이러한 방법론적 다원주의는 이후 정신의학에 지속적인 영향을 미쳤다. 리뷰가 강조하는 ‘개념적 역량’은 임상의, 환자, 사회가 암묵적으로 가지고 있는 전제가 임상 진료를 어떻게 형성하는지 성찰하는 능력이다. 여기에는 질병이 무엇인지, 어떤 원인을 중요한 것으로 볼 것인지, 전문가와 환자의 가치가 어떻게 충돌할 수 있는지, 마음과 신체의 관계를 어떻게 전제하는지 등이 포함된다. 개념적 역량은 철학 용어를 많이 아는 것에 그치지 않는다. 자신의 전제를 명시하고, 경쟁하는 관점을 비교하며, 한 개념이 어디까지 설명할 수 있는지 판단하고, 불확실성을 인정하는 능력이다. 저자들이 특히 강조하는 태도는 ‘개념적 겸손’과 ‘인식론적 겸손’이다. 현재의 진단 체계와 과학적 설명이 중요하고 유용하더라도 그것을 최종적 실재와 동일시해서는 안 된다는 뜻이다.

정신질환의 지위를 둘러싼 고전적 대립은 자연주의와 규범주의 사이에서 형성되었다. 강한 자연주의는 장애 또는 질병을 가치와 무관한 객관적 사실로 기술할 수 있다고 본다. 이 입장에서 정신질환은 비정상적인 뇌 기능이나 생물학적 기능장애로 설명되며, 자연과학의 방법을 통해 발견될 수 있다. 크리스토퍼 부어스는 건강을 종의 생존과 번식에 기여하는 정상적인 생물학적 기능 상태로 이해했다. 이런 관점의 장점은 질환을 도덕적 비난이나 사회적 취향과 구분하고 객관적 연구 대상으로 다루려 한다는 데 있다. 그러나 현재의 과학 지식을 지나치게 확실한 것으로 간주하거나, 고통·장애·삶의 맥락을 부차화하는 과학주의로 흐를 위험이 있다. 반대편의 강한 규범주의는 어떤 상태를 ‘기능장애’라고 부르는 것 자체가 가치 판단이라고 본다. 풀퍼드에게 질병 개념은 환자가 무언가 잘못되었다고 경험하는 질병 경험에 뿌리를 둔다. 의학은 단지 자연적 사실을 발견하는 과학이 아니라 고통을 줄이고 안녕을 높이는 실천이라는 것이다. 그러나 규범주의 내부에서도 입장은 크게 다르다. 토머스 사스는 정신질환이 객관적 병리 없이 사회문화적 일탈을 의학화한 것이라고 비판했다. 풀퍼드가 가치의 개입을 의학과 정신의학을 인간화하는 요소로 본 것과 달리, 사스는 그것을 정신의학의 의학적 정당성을 의심할 이유로 보았다. 따라서 규범주의를 곧바로 ‘정신질환은 실재하지 않는다’는 주장으로 이해해서는 안 된다. 자연주의자와 규범주의자는 생리적·행동적 사실에는 동의하면서도 그 상태를 건강 또는 질환으로 평가할지에 대해서는 다를 수 있다. 리뷰가 드는 핵심 논리는 어떤 식물이 특정 종이라는 사실과 그것을 잡초로 볼 것인지는 별개의 판단이라는 것이다. 마찬가지로 특정 상태의 생물학적 기전에 합의하더라도 그것을 정신질환으로 분류해야 하는지는 논쟁으로 남을 수 있다. 신경다양성 연구와 매드 스터디는 이런 문제를 확장하여, 자폐와 같은 인지적 차이가 본질적으로 병리적인지 아니면 특정 사회 환경에서 장애화되는지를 묻는다. 이 논쟁은 하나의 선 위에서 자연주의와 규범주의 중 하나를 선택하는 문제로만 보면 충분히 이해하기 어렵다. 적어도 네 질문을 구분해야 한다. 첫째, 기능장애는 인간의 관심과 독립적으로 완전히 가치중립적으로 기술될 수 있는가, 아니면 구체적인 맥락에서 개념을 조작화할 때 평가가 개입하는가, 혹은 기능장애라는 규정 자체가 인간의 관심에 의존하는가. 둘째, 모든 기능장애가 자연선택된 기능의 실패와 같은 하나의 본질을 공유하는가, 서로 관련되지만 공통 속성이 없는 개념군인가, 아니면 사회적·상식심리적 비정상 판단을 공통 기반으로 갖는가. 셋째, 기능장애는 질환 판단에 필요충분한가, 필요하지만 해로움 같은 추가 조건을 요구하는가, 아니면 생물학적·행동적 규칙성과 해로움만으로도 기능장애를 명시하지 않고 질환을 판단할 수 있는가. 넷째, 고려해야 할 인간적 관심에는 고통·장애·위험뿐 아니라 임상과 연구의 목적, 다양한 이해관계자의 가치, 사회문화적 규범, 자기 유지와 적응의 기능적 규범 가운데 무엇이 포함되는가. 이 구분에 따르면 객관적 기능장애의 가능성을 인정하면서도 질환 판단에는 가치가 추가로 필요하다고 볼 수 있다. 반대로 기능장애를 질환의 필수 조건으로 삼지 않으면서도 정신질환을 임의적인 사회적 명명으로 환원하지 않을 수 있다.

리뷰는 자연주의와 규범주의의 이분법을 그대로 유지하기보다 양쪽의 통찰을 결합하려는 최근 흐름에 주목한다. 현대 과학철학에서는 가치가 연구 주제의 선정, 불확실성의 처리, 충분한 증거의 기준, 연구 결과의 정책적 활용에 영향을 준다는 점이 널리 논의되어 왔다. 이 관점에서는 가치가 개입한다는 사실만으로 과학적 객관성이 사라지는 것이 아니다. 오히려 어떤 가치가 개입하는지 공개하고 비판과 협의가 가능하도록 만드는 것이 더 나은 객관성의 조건이 될 수 있다. 대표적인 혼합 이론은 제롬 웨이크필드의 ‘해로운 기능장애’ 분석이다. 이 이론에서 질환은 자연선택된 생물학적 또는 심리적 기제가 그 기능을 수행하지 못한다는 기능장애와, 그 결과가 개인에게 해롭다는 규범적 판단을 동시에 요구한다. 다시 말해 기능장애는 필요하지만 그 자체로 충분하지 않으며, 해로움이라는 인간적 관심이 추가되어야 한다. 웨이크필드는 상실에 대한 일시적 우울이 진화적으로 설계된 적응 반응일 수 있으므로 자동으로 장애가 되는 것은 아니라고 보았다. 반대로 스트레스 요인이 사라진 뒤에도 우울이 지속되거나 특정한 심각한 특징이 동반될 때에는 조절 기제의 실패를 의심할 수 있다고 주장했다. 그러나 무엇이 진화적으로 선택된 정상 기능인지 추정하기 어렵다는 비판은 여전히 남는다. 제임스 초우는 이를 보완해 정신질환을 유사한 생물학적 기제가 만들어 내는 규칙적인 속성 묶음이면서 해로운 효과를 지닌 상태로 정의한다. 이 접근은 자연선택된 정상 기능을 직접 추정하지 않고도 예측 가능한 생물학적 종류를 말할 수 있게 한다. 따라서 명시적인 기능장애 판단은 질환 지위의 필수 조건이 아니며, 생물학적·행동적 규칙성을 이루는 기제적 속성 묶음과 해로움이 판단의 근거가 될 수 있다. 그 대신 정상 범위의 생물학적 반응이라도 해롭고 치료 대상이라면 질환에 포함될 수 있어, 웨이크필드보다 넓은 범위를 포괄한다. 이 밖에도 개인이 자신의 사회적 맥락에서 자기 유지와 적응에 필요한 규범을 충족하지 못하는 상태에 초점을 맞추거나, 진단 개념을 의사소통·치료·연구·낙인 감소와 같은 여러 목적에 맞추어 조정되는 실용적 종류로 이해하는 제안들이 있다. 저자들이 지지하는 연성 자연주의는 하나의 완성된 공식이라기보다 이러한 절충적 방향을 가리킨다. 정신질환은 생물학적·심리적 기전과 관찰되는 행동적 규칙성이라는 사실적 제약을 받지만, 고통과 장애, 위험, 인간적 번영, 환자의 필요와 같은 가치 없이 정의될 수 없다는 것이다. 관련 가치에는 환자 개인의 선호만이 아니라 임상적·과학적 목적, 가족과 전문가를 포함한 이해관계자의 관점, 사회문화적 규범, 자기 유지와 적응에 관한 기능적 규범도 포함될 수 있다. 이 가치들은 언제나 일치하지 않으므로 어떤 가치가 누구의 관점에서 적용되는지를 명시해야 한다. 임상적으로 이는 근거 기반 진료와 가치 기반 진료의 결합으로 이어진다. 연구 문헌에서 얻은 최선의 근거만 적용하는 것이 아니라 환자가 중요하게 여기는 삶의 목표와 위험, 치료 선호를 함께 고려해야 한다. 가치 기반 진료는 가치에 대한 인식, 가치 충돌을 다루는 추론, 관련 지식, 의사소통 능력을 요구한다.

정신질환의 정의 다음에는 정신병리의 영역을 어떻게 나누고 정상과 장애의 경계를 어디에 설정할 것인지라는 분류 문제가 뒤따른다. 전통적인 핵심 전제는 본질주의였다. 본질주의에 따르면 하나의 범주에는 모든 구성원이 공유하며 다른 범주와 구별되는 본질이 있다. 이를 정신의학에 적용하면 각각의 정신질환은 자연 속에 독립적으로 존재하는 질병 단위이고, 과학은 이를 발견하여 자연의 경계에 맞게 분류해야 한다. 크레펠린은 병리 해부, 원인, 증상, 질병 경과가 하나의 자연적 질병 단위에서 수렴할 것이라고 기대했다. 이러한 기대는 신크레펠린주의와 DSM-III의 발전에 영향을 주었다. 신크레펠린주의자들은 명확한 진단 기준을 통해 특정 증후군의 생물학적 원인을 발견하고 정신의학을 의학의 주류에 편입할 수 있다고 보았다. 1960년대 정신약리학의 발전과 특정 약물이 특정 장애나 하위 유형에 선택적으로 작용한다는 ‘약리학적 해부’의 발상도 정신질환을 경계가 뚜렷한 개별 실체로 보는 기대를 강화했다. 그러나 1990년대 이후에는 여러 타당화 지표가 반드시 하나의 분류로 수렴하지 않는다는 인식이 커졌다. 예컨대 가족력은 조현병을 넓은 스펙트럼으로 묶도록 할 수 있지만, 좋지 않은 예후는 더 좁은 범주를 지지할 수 있다. 어떤 지표를 우선할지는 경험적 사실만으로 결정되지 않으며 연구와 임상의 목적에 따라 달라진다. 21세기에는 생물학적 정신의학 내부에서도 DSM 비판이 강해졌다. 토머스 인셀은 증상에 근거한 DSM 범주가 생물학적 기전 발견을 방해한다고 보고, 진단 범주보다 뇌 회로와 기능 영역을 중심으로 연구하려는 RDoC를 지지했다. 이는 DSM과 생물학적 정신의학이 언제나 동일한 방향에 있었던 것이 아니라는 점을 보여준다. 반대편의 강한 사회구성주의는 정신과 진단을 거의 전적으로 사회적 과정의 산물로 본다. 과거 특정 진단이 유행처럼 부상하고 쇠퇴한 사례, 문화에 따른 증상의 표현 차이, 분류가 분류 대상자의 행동과 자기 이해를 다시 변화시키는 ‘순환 효과’는 이 관점을 뒷받침한다. 그러나 리뷰의 저자들은 강한 사회구성주의 역시 충분하지 않다고 본다. 특정 DSM 또는 ICD 범주와 일대일로 대응하는 생체표지가 발견되지 않았더라도, 유전적 변이와 여러 정신질환 사이에는 복잡하지만 비무작위적인 관련성이 발견되어 왔다. 이런 유전적 영향은 진단 경계를 가로지르는 경우가 많다. 따라서 정신질환은 순수한 자연적 종류도, 임의적인 사회적 명명도 아니라는 것이 리뷰의 판단이다.

본질주의에서 벗어나면 진단 범주는 ‘실용적 종류’로 이해될 수 있다. 이 관점에서 진단은 자연의 완벽한 경계를 복사한 것이 아니라, 증상의 공변과 임상적 규칙성이라는 경험적 제약 아래 의사소통, 치료 결정, 연구 촉진, 낙인 최소화와 같은 목적을 위해 만들어진 유용한 구성물이다. 진단 경계와 역치는 과학적 사실뿐 아니라 무엇을 성취하려는지에 관한 가치와 목적의 영향을 받는다. 병인에 근거한 뚜렷한 질병 범주를 찾지 못한 상황은 차원적·심리측정적 접근을 촉진했다. HiTOP은 관찰되는 징후와 증상으로부터 잠재 특성을 통계적으로 구성하고, 이를 경험적으로 도출된 증후군과 내재화·외현화 같은 더 넓은 스펙트럼으로 조직하려 한다. 이는 정신병리를 다수의 불연속적 질환보다 연속적인 차원으로 모델링하는 연구 프로그램이다. 그러나 이 접근 역시 논쟁적이다. 임상에는 생체표지로 진단되고 특정 치료에 반응하는 기면증과 같은 비교적 뚜렷한 질환이 존재한다. 또한 차원과 범주는 반드시 양자택일 관계가 아니며, 연속적 차원에 목적에 맞는 절단점을 설정할 수도 있다. 심리측정 모델이 기술적 규칙성에 집중하면서 원인 기전을 충분히 다루지 못한다는 비판도 있다. DSM의 조작적 기준은 평가자 간 신뢰도를 높이고 연구를 표준화하는 데 기여했지만, 기준 자체를 질환과 동일시하면 문제가 생긴다. 조작적 정의는 현상의 모든 특징을 담는 완전한 정의가 아니라 특정 목적을 위한 부분적 정의다. 켄들러는 진단 기준을 질환을 가리키는 오류 가능한 지표로 보아야지 질환을 구성하는 실체로 보아서는 안 된다고 주장한다. 이 입장에 따르면 서로 다른 증상 조합은 하나의 질환을 찾아내는 여러 방식이지, 각각 별도의 질환을 뜻하는 것은 아니다. 다만 이것은 켄들러의 철학적 해석이며, 모든 논쟁을 끝낸 결론으로 제시되어서는 안 된다. 리뷰가 정리하는 현대적 방향은 정신병리의 차원성, 복잡동역학계에서 나타나는 비교적 안정적인 증상 패턴, 뇌·신체·환경을 가로지르는 인과 기전을 함께 고려하는 것이다. 이는 DSM과 ICD를 무효라고 선언하지 않는다. 두 체계는 여전히 임상적으로 유용하지만, 진단 범주를 독립적이고 고정된 실체로 물화해서는 안 된다. 임상 평가는 진단명에 머물지 않고 증상의 심각도와 단계, 하위 유형, 인지 도식, 생활사, 환경적 스트레스, 보호 요인을 포함해야 한다. 공통된 과학 지식은 개별 환자의 고유한 발달사와 경험을 설명하는 개별사례적 임상 구성으로 보완되어야 한다.

진단은 전문가의 분류 행위에 그치지 않고 당사자가 자신을 이해하는 방식에도 영향을 준다. 정신질환과 정신과 약물은 지각, 욕구, 감정처럼 자기 경험의 깊은 부분에 영향을 줄 수 있기 때문에, 무엇이 ‘나’이고 무엇이 ‘질환’ 또는 ‘치료 효과’인지 경계가 불분명해질 수 있다. 진단 기준이 개인과 맥락의 특수성을 충분히 담지 못하는데도 질환의 완전한 본질처럼 받아들여질 경우 이러한 혼란은 더 커진다. 정신질환과 도덕적 책임의 관계에서도 일괄적인 면책 또는 비난보다 사례별 평가를 중시하는 방향이 강화되고 있다. 정신병리는 선택과 숙고 능력을 크게 약화할 수 있지만, 관련 능력이 항상 완전히 사라지는 것은 아니다. 중독에서도 선택 능력이 전면적으로 소멸했다고 단정하기 어려운 사례가 있다. 따라서 책임 판단에는 진단명뿐 아니라 개인의 구체적 능력과 상황이 고려되어야 한다. 생물학적 설명이 낙인을 자동으로 줄인다는 가정도 경험 연구와 일치하지 않는다. 생물학적 관점은 책임 비난을 낮출 수 있지만, 동시에 환자를 통제 불가능하거나 본질적으로 다른 존재로 인식하게 하여 다른 형태의 거부감을 높일 수 있다. 리뷰는 이 관계가 단순하지 않으며 맥락에 따라 생물학적 설명이 더 낙인화할 가능성도 있다고 정리한다. 이러한 이유로 당사자의 경험은 진단 체계 개정에도 중요하다. 당사자는 기준 변경이 치료 접근성에 미치는 영향, 진단 명칭의 낙인 가능성, 공식 기준과 실제 경험 사이의 불일치를 전문가와 다른 위치에서 평가할 수 있다.

정신의학의 역사는 정신분석, 생물학적 정신의학, 사회적 접근 등 서로 다른 패러다임이 차례로 지배한 과정처럼 보이기도 한다. 토머스 쿤의 패러다임 이론에 따르면 서로 다른 과학적 틀은 무엇을 문제와 증거로 볼지 자체가 달라 쉽게 비교되지 않으며, 과학 발전은 때때로 혁명적인 전환으로 일어난다. 정신의학 비판자들은 한 패러다임이 다른 패러다임으로 교체된 것이 반드시 과학적·임상적 진보를 뜻하지는 않는다고 지적했다. 그러나 리뷰는 정신의학의 발전을 완전히 단절된 패러다임 교체로만 보지 않는다. 과학적 모형들은 합리적으로 비교될 수 있고, 현재의 연구와 진료는 정신역동적 접근, 신경생물학, 사회문화적 모형 등 여러 관점의 타당한 요소를 함께 사용한다. 정신분석과 신경과학을 연결하려는 시도나 심리치료가 뇌 영상 지표에 미치는 영향을 연구하는 작업은 서로 다른 접근이 반드시 양립 불가능한 것은 아님을 보여준다. 저자들은 정신의학이 하나의 새로운 패러다임으로 과거를 전면 대체하기보다 여러 유효한 모형을 점진적으로 통합함으로써 발전해 왔다고 평가한다.

첫째, 존재론적 다원주의는 현실을 나누는 유일하고 절대적인 분류만 존재한다고 보지 않는다. 연구 목적과 가치에 따라 현실을 여러 방식으로 분류할 수 있으며, 복수의 분류가 각각 타당할 수 있다. 정신질환은 자연과 무관한 임의적 관습은 아니지만, 주기율표의 원소처럼 경계가 완전히 고정된 종류도 아니다. 리뷰는 정신질환을 과학적 연구로 파악되는 구조와 기전을 포함하면서도 경계가 흐리고 가치의 영향을 받는 ‘연성 자연적 종류’로 이해할 가능성을 제시한다. 둘째, 설명적 다원주의는 복잡한 현상을 하나의 수준과 모형으로 모두 설명할 수 없다고 본다. 지도마다 지형, 교통, 행정 경계 등 서로 다른 특징을 보여주듯이, 정신병리의 다양한 모형도 목적에 따라 현실의 다른 측면을 포착한다. 환원적 설명은 중요한 성과를 내지만 모든 고차원 현상을 하위 수준으로 완전히 환원할 수 있다는 뜻은 아니다. DNA의 성질을 물리화학적 구조로 설명할 수 있는 경우가 있는 반면, 다수의 인과 경로와 역사적 우연성이 작동하는 생물학적·사회적 현상은 상위 수준의 독자적 모형을 필요로 한다. 켄들러는 정신병리의 다층적 원인을 연구할 때 국소적으로 가능한 환원과 부분적인 통합을 추구해야 한다고 주장한다. 셋째, 가치 다원주의는 정신의학에서 중요하게 여기는 가치가 하나가 아니라는 점을 강조한다. 정확한 예측, 신뢰도, 치료 가능성, 환자의 자율성, 고통 감소, 낙인 방지, 공정한 접근성은 서로 충돌할 수 있다. DSM과 ICD의 차이도 언제나 과학적 사실에 대한 불일치만 뜻하는 것은 아니며, 두 체계가 우선하는 목적과 가치의 차이를 반영할 수 있다. 가치가 복수라고 해서 모든 선택이 임의적인 것은 아니다. 구체적 상황에서 일반 원칙과 개인의 특수성을 함께 판단하는 실천적 지혜, 당사자와의 공유 의사결정, 문화적·인식론적 겸손이 요구된다.

조지 엥겔의 생물심리사회 모형은 생의학적 질병 모형이 심리적·사회적 차원을 무시한다는 비판에서 출발했다. 이 모형은 정신질환을 평가할 때 뇌와 신체뿐 아니라 개인의 심리와 사회 환경을 함께 고려하도록 만들었으며, 임상에서 가장 영향력 있는 다원주의적 틀로 남아 있다. 특히 기질적 대 기능적, 생물학적 대 심리적, 의학적 대 사회적이라는 단순한 이분법을 피하도록 한다는 장점이 있다. 그러나 생물심리사회 모형이 그 자체로 충분한 설명 이론인지는 논쟁적이다. 무엇이 중요한 원인인지 선택하는 기준이 불명확하고, 서로 다른 수준의 인과작용이 어떻게 연결되는지 구체적으로 설명하지 않으며, 생물·심리·사회를 실제로 분리된 존재 영역처럼 물화할 위험이 있다는 비판이 제기되었다. 따라서 모든 요인을 나열하는 절충주의와, 여러 요인이 작동하는 방식을 연결하는 설명적 다원주의는 구분해야 한다. 리뷰는 임상과 연구에서 결과에 실질적인 차이를 만들어 내는 폭넓은 ‘차이 유발 요인’을 찾아야 한다고 강조한다. 정신약물의 경우 수용체 작용만으로 설명을 끝낼 것이 아니라 신경망, 행동, 인지, 주관적 경험, 사회적 관계로 이어지는 효과의 연쇄를 검토해야 한다. 심리치료도 심리 수준의 변화만이 아니라 뇌와 신체에 영향을 줄 수 있다. 이러한 관점에서 생물학적 기전이 중요하다는 사실은 그것이 언제나 인과적으로 가장 우선한다는 뜻이 아니다.

리뷰는 다원주의적 정신의학을 구체화하기 위해 역동적 구성, 하향 인과, 이중 관점이라는 세 개념을 소개한다. 역동적 구성이란 작은 규모의 요소들이 시간에 따라 상호작용하여 더 큰 규모의 체계와 특성을 만들어 낸다는 생각이다. 신경세포와 기관, 수용체의 상호작용을 통해 하나의 유기체와 마음의 특성이 나타나는 것이 그 예다. 이때 상위 수준의 특성은 구성 요소와 무관한 신비한 실체가 아니지만, 개별 요소 하나로 단순 환원되지도 않는다. 하향 인과는 상위 규모에서 나타난 체계와 과정이 하위 요소의 활동을 제약하거나 조정할 수 있다는 생각이다. 개인의 목표, 사회적 관계, 문화적 규범과 같은 상위 수준의 요인이 신체와 신경 과정에 영향을 줄 가능성을 인정한다. 따라서 정신질환을 단지 뇌 질환이라고 부르는 것은 지나친 단순화가 될 수 있다. 반대로 심리치료와 사회적 개입도 뇌와 신체에 영향을 줄 수 있다. 이중 관점은 살아 있는 사람을 제3자적 관점의 신체 객체로 볼 수도 있고, 제1자적 경험을 가진 주체로 볼 수도 있다는 생각이다. 두 관점은 서로 다른 두 실체를 다루는 것이 아니라 같은 사람의 다른 측면을 포착한다. 이 구분은 질병을 생의학적 상태로 연구하는 것과 환자가 경험하는 고통과 의미를 이해하는 것을 연결한다. 야스퍼스의 구분을 계승하면, 원인 기전에 관한 설명과 개인의 의미에 관한 이해가 모두 필요하다. 기전 지식이 당사자의 경험에 대한 이해를 도울 수도 있다는 ‘설명에 의해 보조된 이해’도 여기에서 중요해진다.

정신의학에서 심신 문제는 추상적인 철학 논쟁에 그치지 않는다. 마음을 뇌의 물리 과정에 아무런 인과적 힘을 행사하지 못하는 부수 효과로 보면 연구와 치료는 뇌에 과도하게 집중하게 된다. 이는 경험, 의미, 문화, 환경의 설명적 중요성을 축소하는 신경중심주의로 이어질 수 있다. 또 다른 익숙한 비유는 뇌를 하드웨어, 마음을 소프트웨어로 보는 계산주의적 관점이다. 이 관점에서 인지는 감각 정보를 입력받아 내부에서 세계를 표상하고 적절한 반응을 계산하는 과정이다. 인지행동치료의 인지 편향이나 핵심 신념을 소프트웨어의 오류처럼 이해하는 비유는 일정한 임상적 유용성이 있다. 그러나 살아 있는 유기체는 고정된 기능을 수행하는 컴퓨터와 같지 않으며, 신경·신체·행동이 복잡하게 얽혀 있다는 생물학적 관점과 이 비유를 통합하기 어렵다는 문제가 있다. 리뷰의 저자들은 이러한 한계를 넘어설 유망한 통합 틀로 체화된 인지를 제시한다. 다만 이를 이미 검증이 완료된 정신의학의 표준 이론으로 선언하지는 않는다. 체화된 인지는 최근 영향력이 커지고 있지만 다양한 내부 입장을 포함하고 있고, 임상의 교육에서 아직 널리 다루어지지 않으며, 더 많은 개념적·경험적 연구가 필요한 접근이다.

체화된 인지는 뇌를 고립된 인지의 중심으로 보는 관점에서 벗어나 신체와 환경이 인지의 형성 및 실시간 작동에 관여한다고 본다. 인간의 마음은 컴퓨터처럼 세계의 내부 모형을 만들고 계산하는 장치라기보다 환경의 변화에 적응하는 복잡한 생명 체계로 이해된다. 체화라는 말은 여러 의미로 쓰이지만, 리뷰는 특히 정신 과정이 뇌만으로 구성되는 것이 아니라 뇌와 신체의 협동에서 출현한다는 구성적 의미에 초점을 둔다. 급성 스트레스 상황에서 코르티솔과 아드레날린의 분비는 인지에 외부적으로 영향을 주는 별개의 신체 사건이 아니라 위협에 대한 하나의 신체적·인지적·정서적 반응을 구성하는 일부가 된다. 체화와 함께 논의되는 개념은 환경 속에 놓임, 확장, 행위화이며 이를 흔히 4E 접근이라고 부른다. 환경 속에 놓임은 인지가 물리적·사회문화적 환경과 지속적으로 상호작용한다는 주장이다. 인간의 인지는 진화, 문화, 발달, 학습, 현재의 상황이라는 여러 시간 규모에서 환경의 영향을 받고 다시 환경을 변화시킨다. 확장된 인지의 관점은 인지 과정이 때로 신체 밖의 도구와 환경을 통과한다고 본다. 기억에 의존해 길을 찾는 사람과 알츠하이머병 때문에 수첩의 지시에 의존하는 사람을 비교할 때, 후자의 수첩도 길 찾기라는 인지 과정의 일부로 간주할 수 있다는 논리다. 행위화 또는 인액티비즘은 생명체가 환경과 관계를 맺으며 자신의 세계를 의미 있는 것으로 만들어 간다고 본다. 유기체는 생존과 자기 유지를 위해 먹이를 찾고 위험을 피하며, 환경이 제공하는 행동 가능성에 차별적으로 반응한다. 인지는 감각, 지각, 사고, 행동이 직선적으로 이어지는 과정이 아니라 감각과 운동의 순환적 결합 속에서 진행되는 의미 만들기다. 이 관점에서 뇌는 세계의 완성된 모형을 내부에 재현하는 장치라기보다 신체와 환경의 상호작용을 조정하고 학습하게 하는 기관이다.

체화된 4E 접근에서 정신질환은 뇌 또는 심리 내부에 고정된 결함이 아니라 생물학적, 인지·정서적, 환경적, 사회문화적 과정이 함께 구성하는 복잡한 상태다. 생물학의 중요성을 인정하면서도 경험과 선택, 행위 주체성을 설명에서 제거하지 않는다. 정신질환은 뇌·신체·환경을 가로지르는 기전들이 느슨한 묶음을 형성하는 상태로 이해될 수 있으며, 개인과 환경 사이의 적응적 관계가 어긋난 결과로 개념화될 수 있다. 환경은 과거에 개인에게 영향을 준 배경에만 머물지 않는다. 문화는 지식과 의미, 도구, 제도로 이루어진 현재의 공동 세계이며 환자의 일상과 임상가-환자 관계에서 계속 작동한다. 따라서 임상가는 환자의 발달사뿐 아니라 현재의 문화적 맥락과 진료 장면에서 발생하는 상호작용도 살펴야 한다. 이러한 접근은 진화정신의학, 문화정신의학, 발달정신병리학과 연결될 수 있다. 정신질환은 또한 지속적으로 전개되는 부적응적 의미 만들기의 패턴으로 설명된다. 문제의 원인을 뇌의 고정된 기능장애나 내면의 단일한 심리적 오류로만 찾는 대신, 환자와 세계의 순환적 관계에서 특정한 경험과 행동이 어떻게 반복되고 경직되는지를 묻는다. 치료도 개인의 해석과 행동을 변화시키는 방법뿐 아니라 주변 환경과 그 환경이 제공하는 행동 가능성을 변화시키는 방법을 포함한다. 이 점에서 체화된 접근은 심리치료, 사회정신의학, 환경 중심의 정신건강 개입을 생물학적 연구와 연결할 가능성을 가진다.

리뷰는 체화된 접근의 임상적 가능성을 조현병과 중독의 사례로 설명한다. 조현병에 관한 일부 연구자들은 감각운동 기능의 문제가 정신병적 증상과 밀접하게 관련되며, 자극 처리의 시간적 조정과 환경 평가의 장애로 이어질 수 있다고 주장한다. 이 관점에서는 사회인지 문제를 체화된 의사소통의 장애로 보고 신체 지향적 개입을 고려할 수 있다. 이는 신경생물학적 관점과 주관적 경험에 관한 현상학적 관점을 연결하려는 시도다. 중독은 물질이 신경 기전과 신체를 변화시키고 습관 행동을 강화한다는 점에서 체화되어 있다. 동시에 행동이 특정 환경과 학습사에 의해 촉진되고 그 환경을 다시 변화시킨다는 점에서 환경 속에 놓이고 확장된다. 중독자의 세계 경험과 행동 가능성 자체가 변화한다는 점에서는 행위화된 과정이기도 하다. 이 틀은 중독을 순수한 뇌 질환 또는 순수한 개인적 선택 가운데 하나로 보아야 한다는 이분법을 약화한다. 회복 역시 개인의 의지만이 아니라 환경과 행동 가능성의 조정을 통해 뇌, 신체 내부 감각, 주변 맥락의 상호작용을 바꾸는 과정으로 볼 수 있다. 다만 이러한 사례는 체화된 접근의 통합 가능성을 보여주는 예이지, 모든 정신질환에서 임상적 우월성이 확립되었다는 증거는 아니다. 리뷰는 체화된 인지와 관련한 행동·신경생물학적 연구가 축적되고 있고 정신건강에 대한 영향력이 증가하고 있다고 평가하지만, 이 접근의 핵심 개념과 변형들에는 여전히 논쟁이 있다. 따라서 현재의 적절한 평가는 ‘유망한 통합적 연구 프로그램’이지 ‘경쟁 이론을 모두 대체한 확정적 패러다임’이 아니다.

이 리뷰의 가장 큰 기여는 정신의학 철학의 여러 논쟁을 통합, 균형, 복잡성이라는 공통 주제로 연결한 데 있다. 통합은 사실과 가치, 근거 기반 진료와 가치 기반 진료, 과학적 설명과 당사자 경험의 이해, 생물학적 기전과 개인의 행위 주체성을 함께 다루는 것을 뜻한다. 균형은 과학주의와 상대주의, 신경환원주의와 문화환원주의, 뇌 없는 정신의학과 마음 없는 정신의학이라는 양극단을 피하는 것이다. 복잡성은 정신질환이 단일 원인과 고정된 본질로 설명되기 어렵고, 임상 평가가 진단 기준을 넘어 개인의 역사와 환경을 포함해야 함을 의미한다. 이러한 종합은 동시에 저자들의 선택적 입장이라는 점에 유의해야 한다. 리뷰는 특정 철학적 입장을 엄밀하게 논증하기보다 문헌의 주요 논리와 결론을 요약한다. 연성 자연주의, 다원주의, 체화된 인지는 각각 더 깊은 검토가 필요하며 중요한 비판과 내부 변형이 존재한다. 정신의학 윤리는 별도의 논의 대상으로 남겨 두었고, 개별 증상이나 질환의 철학도 자세히 다루지 않았다. 저자들 역시 철학적 진보를 과장하지 않는다. 질병 개념처럼 오래되고 본질적으로 논쟁적인 문제는 하나의 정의로 해결되지 않을 수 있다. 그럼에도 쟁점을 더 정확히 구분하고 암묵적 전제의 함의를 밝히는 것 자체가 진보다. 정신의학의 개념은 인간이 복잡한 대상을 단순한 본질로 이해하려는 경향 때문에 쉽게 물화될 수 있다. 철학적 분석은 현재의 진단과 설명이 어디에서 유용하고, 어디에서 한계를 가지며, 어떤 모순이나 부작용을 낳는지 드러낸다. 이런 의미에서 철학은 정신의학의 외부 장식이 아니라 연구와 임상의 판단 구조를 점검하는 도구다.